E - Žádost o pojištění potvrzeného akreditivu (VPP typ E)

Jak pracovat s formulářem? ► ▲
 E-mail:
Volbou "Uložit" budou vložené údaje zaznamenány a na Váš e-mail obdržíte internetovou adresu pro následné dokončení práce s formulářem.
ŽÁDOST
o pojištění potvrzeného akreditivu/odkupu akreditivu
VPP typ E
podle zákona č. 58/1995 Sb.1

1 Zákon č. 58/1995 Sb., o pojišťování a financování vývozu se státní podporou, ve znění pozdějších předpisů.

I. Žadatel o pojištění
  Název:
  Identifikační číslo:
  Daňové identifikační číslo:
  Spisová značka dle OR:
  Sídlo2:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice:
     Město:
     PSČ:
  Bankovní spojení3:
  Číslo účtu:
  Osoby oprávněné podepisovat
  za společnost:
  Kontaktní osoba:
  Telefon:
  E-mail:
 
Struktura společníků žadatele o pojištění včetně uvedení skutečného majitele:
V příloze uveďte znázornění struktury společníků až po skutečného majitele4, kde budou zřejmé u každé osoby samostatně vystupující ve struktuře:
  • název a jméno a příjmení,
  • identifikační číslo (je-li přiděleno) /datum narození,
  • země sídla/bydliště/místa pobytu,
  • úroveň ve struktuře vlastnických vztahů,
  • velikost přímého nebo nepřímého podílu na zisku/hlasovacích právech/popř. uplatnění rozhodujícího vlivu.
  Žádá o:   
  

2 Skutečné sídlo – plná adresa sídla dle veřejného rejstříku.

3 Název banky – finanční instituce, která vede účet.

4 Zákon č. 37/2021 Sb., o evidenci skutečných majitelů, ve znění pozdějších předpisů.

II. Vývozce
  Název:
  Identifikační číslo:
  Daňové identifikační číslo:
  Právní forma:
  Sídlo4:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice:
     Město:
     PSČ:
  Banka vývozce5:
  Číslo účtu:
  Osoby oprávněné jednat za společnost:
  Počet zaměstnanců6:
  Roční obrat za poslední účetní období6:
  Vlastní kapitál ke konci posledního účetního období.
  Bilanční suma za poslední účetní období6:
  Vztah vývozce k jiným subjektům7:
  Je vývozce členem finanční skupiny7 dlužníka, dovozce případně ručitele?   
  Člen konsolidačního celku.   
  Název společnosti, která za konsolidační celek konsolidaci provádí.
Názvy subjektů, které jsou součástí finanční skupiny vývozce5:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.

4 Zákon č. 37/2021 Sb., o evidenci skutečných majitelů, ve znění pozdějších předpisů.

5  Název banky – finanční instituce, která vede účet.

6 Vyplnit v souladu s definicí malých a středních podniků uvedenou v příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008 ze dne 6. srpna 2008, kterým se v souladu s články 87 a 88 Smlouvy o ES prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné se společným trhem (obecné nařízení o blokových výjimkách).

7 Mateřská společnost, dceřiná společnost a jiná společnost finanční skupiny subjektu.
Finanční skupinou subjektu je skupina fyzických nebo právnických osob, kdy:

  1. dvě nebo více fyzických či právnických osob, které, není-li prokázán opak, představují jediné riziko, neboť jedna z nich má přímou či nepřímou kontrolu nad druhou osobou nebo ostatními osobami;
  2. dvě nebo více fyzických či právnických osob, mezi nimiž neexistuje vztah kontroly uvedený v písmenu a), avšak na které je nutno pohlížet jako na osoby představující jediné riziko, neboť jsou vzájemně propojeny tak, že pokud by se jedna z nich dostala do finančních obtíží, zejména obtíží s financováním nebo se splácením, druhá osoba nebo všechny ostatní osoby by se pravděpodobně také ocitly v obtížích s financováním nebo se splácením.
Kontrolou se rozumí vztah mezi mateřským a dceřiným podnikem (osobami), kdy ovládající osoba (mateřský podnik):
  1. má většinu hlasovacích práv akcionářů nebo společníků v jiném podniku; nebo
  2. má právo jmenovat či odvolat většinu členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného podniku a je zároveň akcionářem nebo společníkem takového podniku; nebo
  3. má právo uplatňovat rozhodující vliv na jakýkoli podnik, jehož je akcionářem nebo společníkem ve smyslu smlouvy, kterou s ním uzavřel, nebo podle jeho stanov, společenské nebo zakladatelské smlouvy, umožňuje-li právo, jímž se podnik řídí, aby se takovým smlouvám nebo stanovám, společenským nebo zakladatelským smlouvám podřídil; nebo
  4. je akcionářem či společníkem jakéhokoli jiného podniku a
    1. většina členů správního, řídícího či dozorčího orgánu tohoto podniku, kteří byli členy těchto orgánů během stávajícího i předcházejícího účetního období až do doby sestavení konsolidované účetní závěrky, byla jmenována výhradně pomocí využití jejích hlasovacích práv nebo podíl v jakémkoliv jiném podniku činí minimálně 20 %, nebo
    2. vykonává na základě dohody uzavřené s ostatními akcionáři či společníky tohoto podniku většinu hlasovacích práv akcionářů a společníků v tomto podniku.
  5. osoby jsou spjaty vzájemnými obchodními vztahy takovým způsobem, že úpadek dodavatele nebo odběratele může způsobit úpadek subjektu.

    6. Za finanční skupinu subjektu není považována skupina fyzických nebo právnických osob sestávající z ústřední vlády a všech fyzických či právnických osob přímo nebo nepřímo jí kontrolovaných nebo propojených podle bodu 2.
III. Dokumentární akreditiv
  Referenční číslo akreditivu:
IV. Vystavující banka
  Název:
  Identifikační číslo9:
  Daňové identifikační číslo:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice:
     Město:
     Stát:
  Vztah k jiným subjektům5:
Názvy subjektů, které jsou součástí finanční skupiny vystavující banky5:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
Případný jiný dlužník
  Název:
  Identifikační číslo9:
  Daňové identifikační číslo:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice:
     Město:
     Stát:
  Vztah k jiným subjektům5:
  Postavení jiného dlužníka:

5  Název banky – finanční instituce, která vede účet.

9 Je-li ve státě sídla subjektu identifikační číslo vedeno ve veřejném nebo obdobném rejstříku.

V. Částka akreditivu
  Částka  v měně 
  Případná kladná tolerance částky 
  Částka účtovaná bankou za potvrzení akreditivu 
Požadovaná pojistná hodnota/hodnota pojištění
  Částka  v měně 
Platební podmínky akreditivu
  Odklad platby (předmět pojištění)  dnů.
Datum vystavení akreditivu
Datum potvrzení akreditivu
Platnost akreditivu
Předpokládané datum odkupu akreditivu
Dokumenty předepsané akreditivními podmínkami 
Ostatní podmínky akreditivu 
VI. Smlouva o vývozu
  Předmět smlouvy o vývozu
  (zboží a služby):
  Do země/země konečného určení vývozu:
  Smlouva o vývozu uzavřena:  dne 
 - uvést stav projednávání:
  Podmínky účinnosti smlouvy o vývozu:
  Předpokládaný termín zahájení dodávek:
  Předpokládaný termín ukončení dodávek:
  Předpokládaný počet dílčích dodávek:
  Celková hodnota vývozu11
  (v měně smlouvy o vývozu):
Dodací parita:  (dle INCOTERMS) z roku: 
  Počet pracovních míst, která se daným vývozem vytvoří v ČR:
  Počet pracovních míst, která se daným vývozem podaří udržet v ČR:
Platební podmínky smlouvy o vývozu:
  Akontace   %, tj. v měně smlouvy o vývozu: 
  Výše odložené platby   %, tj. v měně smlouvy o vývozu: 
  Ostatní platby   %, tj. v měně smlouvy o vývozu: 
  Další navrhované podmínky do smlouvy o vývozu, a to zejména závazek dovozce předkládat dokumenty nezbytné
pro finanční hodnocení jeho a ručitele tj. především finanční výkazy dovozce a ručitele.
Národní podíly:
 Hlavní subdodavatelé (výrobci):
    1. Česká republika/název:
        Hodnota dodávky:  tis.   (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
    2. Stát/název:
        Hodnota dodávky:  tis.   (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
    3. Stát/název:
        Hodnota dodávky:  tis.   (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
  V případě potřeby doplnit další významné subdodavatele
    Podíl českých dodávek na celkové hodnotě vývozu celkem: 
  2. Podíl místních dodávek v zemi dovozce na celkové hodnotě vývozu12 - (místní náklady)
      tis.   (v měně smlouvy o vývozu)
      % z celkové hodnoty vývozu
  3. Subdodávky ze třetích zemí mimo zemi dovozu
    1. Stát:
        Název:
        Hodnota dodávky:  tis.   (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
    2. Stát:
        Název:
        Hodnota dodávky:  tis.   (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
  V případě potřeby doplnit další významné subdodavatele
    Podíl subdodávek ze třetích zemí na celkové hodnotě vývozu celkem: 

11 Cena sjednaná ve smlouvě o vývozu.

12 Náklady na zboží a služby v zemi dovozce dle Konsensu OECD.

VII. Dovozce
  Název13:
  Identifikační číslo6:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice
     Město
     Stát
  Právní forma dovozce:
  Převažující forma vlastnictví
  (státní, soukromá):
  Hlavní předmět činnosti:


  Vztah dovozce k jiným subjektům5:
Názvy subjektů, které jsou součástí finanční skupiny dovozce5:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  Uveďte všechny další Vám známé konkrétní údaje týkající se požadovaného pojištění, které by mohly souviset
  s oceněním rizika obchodního případu.

5  Název banky – finanční instituce, která vede účet.

6 Vyplnit v souladu s definicí malých a středních podniků uvedenou v příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008 ze dne 6. srpna 2008, kterým se v souladu s články 87 a 88 Smlouvy o ES prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné se společným trhem (obecné nařízení o blokových výjimkách).

13 Přesný název dle země registrace dovozce a v jazyce, ve kterém bude uvedena ve smlouvě o vývozu.

Nedílnou součástí tohoto formuláře jsou přílohy:
Příloha č. 1 -  Základní podmínky pojištění potvrzeného akreditivu „E“
Příloha č. 2 -  Prohlášení vývozce o podílu hodnoty vývozu
Příloha č. 3 -  Prohlášení vývozce o dodržení zákonných ustanovení proti podplácení v mezinárodním obchodu a při trestním stíhání vývozce
Příloha č. 4 -  Aktuální výroční zpráva vystavující banky včetně analytického vyjádření vypracovaného žadatelem o pojištění (bankou)
Příloha č. 5 -  Struktura společníků žadatele o pojištění včetně uvedení skutečného majitele
Veškeré uvedené informace jsou důvěrné a slouží Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. pouze pro přípravu pojištění včetně rozhodnutí o poskytnutí pojištění a zpracování návrhu pojistné smlouvy (smlouvy o příslibu pojištění). Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. si vyhrazuje právo požádat o předložení dalších informací a podkladů nezbytných posouzení žádosti o pojištění a pro sjednání pojištění.
Prohlášení žadatele o pojištění
Prohlašuji, že:
  1. jsem se seznámil/a s Všeobecnými pojistnými podmínkami typu „E“ a základními podmínkami pojištění, uvedenými v Příloze 1, a potvrzuji, že údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé a úplné a žádná důležitá fakta, známá k datu podání této žádosti o pojištění nebyla opomenuta nebo zatajena a nejsou v rozporu se základními podmínkami pojištění a Všeobecnými pojistnými podmínkami typu „E“;
  2. byl/a jsem obeznámen/a s tím, že Exportní garanční a pojišťovací společnost, a.s. v nezbytném rozsahu a v souladu s platnou právní úpravou zpracovává osobní údaje fyzických osob, které získá v souvislosti s touto žádostí a které jí byly předány v souvislosti s touto žádostí. Základní informace o zpracování je uvedena na www.egap.cz. O této skutečnosti jsem rovněž informoval a budu informovat všechny osoby (subjekty údajů) zapojené do obchodního případu souvisejícího s touto žádostí;
  3. výše uvedený obchodní případ, o jehož jako pojištěný žádám, je na základě předběžného vyhodnocení provedeného žadatelem o pojištění uskutečnitelný, pokud jde o jeho strukturu a finanční bonitu zúčastněných subjektů14, a že mám v úmyslu dále vážně projednávat poskytnutí pojištění tohoto obchodního případu; a
  4. mám souhlas všech dotčených subjektů k poskytnutí informací a dokumentů uvedených v předložené žádosti, jejích přílohách a v případě dalších podkladů nezbytných pro posouzení žádosti o pojištění a pro sjednání pojištění si tento souhlas vyžádám.
Zavazuji se, že bez prodlení oznámím pojistiteli další skutečnosti a změny rozhodné pro pojištění nebo s požadovaným pojištěním související, ke kterým by došlo po podání této žádosti.
Souhlasím s tím, aby s údaji, informacemi a dokumenty, které jsem sdělil a předal pojistiteli v souvislosti s pojištěním a které s ním souvisí, byly seznámeny osoby dodávající pojistiteli informace a hodnocení, orgány společnosti pojistitele včetně zástupců akcionáře a souhlasím s poskytnutím takových údajů, informací či dokumentů příslušným orgánům a osobám, pokud tak stanoví právní předpisy, a s jejich poskytováním zajišťovně a třetím osobám v rozsahu nezbytném pro jednání o uzavření zajišťovací smlouvy a pro její uzavření.
  Název žadatele:
  Osoby, resp. osoby oprávněné
  podepisovat za žadatele:
  V     dne  
[podpis osoby oprávněné jednat za žadatele]

14 Osoby zúčastněné na vývozu (transakci) a jeho financování.

Volbou OK získáte formulář ve formátu pro tisk.